Logroep Ooopijpolder

 

 

 

 

 

Gezondheidsformulier

VRAGENLIJST:
Vragen over uw gezondheid op dit moment.
Lees de vragen goed door en beantwoord de vragen vervolgens naar waarheid met ‘ja’ of ‘nee’.
Omcirkel het - voor u - juiste antwoord.
Lever dit formulier niet in!!! Het is een hulpmiddel voor uzelf.

Voor- en achternaam:
Beroep:
Recent sportverleden:

Huidige sportniveau: goed/matig/slecht

Loopgroep Ooijpolder1.
Heeft een arts u ooit gezegd dat u een hartprobleem of gezondheidsprobleem van andere aard heeft , waarover u eerst uw arts moet raadplegen alvorens te gaan sporten?
ja          nee

2.
Heeft u tijdens inspanning wel eens druk op de borst/hoesten/buitensporige kortademigheid, waardoor de inspanning wordt bemoeilijkt?
ja          nee

3.
Verliest u wel eens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u daardoor ook wel eens het bewustzijn?
ja          nee

4.
Lijdt of heeft u geleden aan suikerziekte?
ja          nee

5.
Bent u in het verleden behandeld voor astma, COPD?
ja          nee

6.
Heeft u ooit last gehad van epilepsie?
ja          nee

7.
Bemerkt u wel eens extreme vermoeidheid, die niet past bij een normaal inspanningsniveau?
ja          nee

8.
Heeft u vroeger acute reuma gehad? Of nog steeds reuma?
ja          nee

9.
Heeft u last van allergieën?
ja          nee

1. Indien u één of meer vragen met ‘ja’ heeft moeten beantwoorden, raadpleeg dan eerst uw arts alvorens te starten met de hardlooptrainingen;
2. Indien uw gezondheidssituatie tijdens de trainingen zodanig verandert, dat u één of meer vragen met ‘ja’ moet beantwoorden, neem dan contact op met uw arts;
3. Indien u zich niet goed voelt door ziekte/griep/koorts of zwangerschap, overleg eerst met uw trainer alvorens deel te nemen aan de trainingen.