Loopgroep Ooijpolder

Inschrijfformulier Loopgroep Ooijpolder

De downloadversie vind je hier


Inschrijfformulier Loopgroep Ooijpolder
(wil je dit formulier na het invullen inleveren bij je trainer)

Naam: ……………………………………………………………………...

Straat: ……………………………………………………………………...

Postcode / Woonplaats: ……………………………………………………

E-mailadres: ……………………………………………………………….

Tel: …………………………
Mobiel: ………………………………....

Geboortedatum: ……………………………………………………………

Ik vind het goed / niet goed dat foto's waar ik op voorkom, op de openbare Facebookpagina en de website komen?
(doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik betaal als volgt voor de trainingen bij de loopgroep:
0 Ik wil graag een lidmaatschap voor een half jaar en vervolgens betaling per jaar
0 Doe mij maar meteen een lidmaatschap met betaling per jaar
(betreffende rondje zwart maken)
Opmerking: betaling per jaar is €10,-- goedkoper dan 2 halfjaar-betalingen
0 Ik ben jeugdlid en voor jeugdleden bestaat alleen de mogelijkheid per half jaar te betalen.

Ik blijf lid, totdat ik schriftelijk (via briefje of e-mail) heb opgezegd bij het secretariaat van de loopgroep.

Ik heb het reglement, dat op de site staat, gelezen en stem ermee in.

Ik heb een EHBO-diploma / ben BHV-er / kan een AED bedienen (doorhalen wat niet van toepassing is)

Bijgaand gezondheidsformulier dient als een soort checklist om eventueel eerst een arts/sportarts te raadplegen alvorens aan de trainingen deel te nemen.
Deelname aan de trainingen is te alle tijde op eigen verantwoording.

Ik geef toestemming om de vergoedingen voor de trainingen van Loopgroep Ooijpolder via automatische incasso af te schrijven van onderstaand bankrekeningnummer (een andere manier van betalen is niet mogelijk).

IBAN nummer: ………………………………

Op naam van: ………………………………

Handtekening: ………………………………

Datum handtekening: ………………………………

De trainer bezorgt dit formulier bij: Paula Freriks, Meester Pontenstraat 33, 6578AE Leuth.
Of ingescand per mail: secretaris@loopgroepooijpolder.nl

In te vullen door de trainer:
Datum eerste betaalde training: ……………………
Het nieuwe lid traint op /maandag in kindergroep / dinsdag / woensdagmorgen / woensdagavond, donderdag (doorhalen wat niet van toepassing is).